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織密基金監(jiān)督網(wǎng)

共筑醫(yī)保防護線

在社會保險制度中，醫(yī)保基金具有極其重要重要地位，它是根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定籌集的用于醫(yī)療保險的專項基金，是醫(yī)療保險制度存在和運行的基礎(chǔ)。對參保人而言，醫(yī)保基金能夠減輕參保人員因疾病而導(dǎo)致的經(jīng)濟方面的負擔，對解決“看病難、看病貴”問題起到了積極作用。然而隨著基本醫(yī)療保險的不斷普及與發(fā)展，醫(yī)保基金使用的安全性與有效性也面臨著嚴峻的挑戰(zhàn)。據(jù)國家醫(yī)療保障局所公開的信息，2021年醫(yī)保、衛(wèi)生健康部門共協(xié)助公安機關(guān)偵破詐騙醫(yī)保基金犯罪案件2031余起，抓獲犯罪嫌疑人5002余名，追繳涉案醫(yī)保基金5.1億元。而近年來各類欺詐騙保行為的出現(xiàn)打擊了參保人員的積極性，對社會造成了嚴重的不良影響。因此，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中要求，“始終把維護基金安全作為首要任務(wù)，健全密而有力的基金監(jiān)管機制，織密織牢醫(yī)保基金監(jiān)管的制度籠子。”加強醫(yī)保基金的使用與監(jiān)管是維護參保人員基本權(quán)益、促進醫(yī)保政策持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展的重要舉措。南丹縣人民醫(yī)院作為基層醫(yī)療機構(gòu)，每月醫(yī)保基金使用占比高達五分之三，因此對于我院而言，嚴格按照《醫(yī)保基金使用監(jiān)管條例》開展醫(yī)保基金監(jiān)督工作是極為重要的。南丹縣人民醫(yī)院也在長期院內(nèi)醫(yī)保基金監(jiān)管中也總結(jié)了一些經(jīng)驗，現(xiàn)將我院院內(nèi)醫(yī)保基金監(jiān)管經(jīng)驗進行分享，以期為同類型醫(yī)療機構(gòu)解決醫(yī)保基金監(jiān)管問題提供參考，從而更好地促進醫(yī)保事業(yè)發(fā)展。

一、完善制度，強化內(nèi)部控制

國務(wù)院辦公廳于2017年出臺了《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》，指出現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要組成部分。為了規(guī)范管理醫(yī)保基金的使用，解決欺詐騙保的問題，南丹縣人民醫(yī)院在院內(nèi)制定了醫(yī)療保障資金管理工作實施方案。該項方案從加強醫(yī)保財務(wù)管理、規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為以及制定醫(yī)保監(jiān)管工作各項制度等方面，明確了醫(yī)保各項工作管小組的責(zé)任，要求院內(nèi)認真貫徹相關(guān)規(guī)定，并將醫(yī)保基金日常監(jiān)管工作落實，做到常規(guī)化、標準化、規(guī)范化，以達到為參保人員提供規(guī)范、合理醫(yī)保服務(wù)的目的。

二、加強物價管理，建立合理收費管理機制

根據(jù)2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中“建立科學(xué)合理的醫(yī)藥價格形成機制。規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格管理”的要求。南丹縣人民醫(yī)院已建立專職物價部門，該部門負責(zé)對醫(yī)保項目價格的更新與維護以及醫(yī)療費用的監(jiān)控，在日常工作中與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)溝通交流從而能夠做到及時快速地更新醫(yī)保項目價格。該部門每月定期檢查患者費用,并組織科室進行價格自查,糾正不規(guī)范收費行為。管控重復(fù)收費、分解收費、套用項目收費、錯收漏收等違規(guī)問題,做到及時發(fā)現(xiàn)、糾正不合理診療造成的過度醫(yī)療、濫用物理治療項目。

三、強化培訓(xùn)，從源頭防范欺詐騙保風(fēng)險

欺詐騙保行為的出現(xiàn),除過度檢查治療外,并非全是醫(yī)院有意為之。少數(shù)醫(yī)護人員對醫(yī)保報銷結(jié)算和收費項目價格政策理解不夠透徹、認識不夠充分,是導(dǎo)致違規(guī)行為出現(xiàn)的主要原因。因此南丹縣人民醫(yī)院醫(yī)保部門定期組織全院人員集中學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，并要求科室內(nèi)部自學(xué)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例》，加強對各地已經(jīng)通報的打擊欺詐騙保以及違法違規(guī)典型案例的學(xué)習(xí),以做到準確理解、正確執(zhí)行相關(guān)醫(yī)保政策為目標，能夠履行為參保人員提供相關(guān)醫(yī)保問題咨詢業(yè)務(wù)的職責(zé)。

四、規(guī)范診療行為，防止欺詐騙保

臨床科室的診療行為是核查欺詐騙保的重點范圍。為了防止過度診療、過度檢查等違規(guī)行為的出現(xiàn)，南丹縣人民醫(yī)院要求臨床科室以執(zhí)臨床診療指南為診斷依據(jù),把握癥狀、體征、輔助檢查、病理組織學(xué)活檢診斷和手術(shù)適應(yīng)證,嚴格按照臨床診療指南和臨床技術(shù)操作規(guī)范選擇治療方案。為了防止患者欺詐騙保行為的發(fā)生，南丹縣人民醫(yī)院嚴格要求臨床醫(yī)師如實填寫患者的診療經(jīng)過，不可出現(xiàn)自殺、工傷以及交通事故等不符合醫(yī)保報銷的患者，為了享受醫(yī)保政策而虛構(gòu)受傷經(jīng)過的情況。

五、強化監(jiān)管，加強院內(nèi)部門的有效協(xié)作

鑒于醫(yī)保基金管理內(nèi)容環(huán)節(jié)復(fù)雜，涉及的院內(nèi)管理部門和人員較多。因此為了有效防止分解住院、過度診療、過度檢查、重復(fù)收費等違規(guī)行為的出現(xiàn)，南丹縣人民醫(yī)院不同部門從不同方面對醫(yī)保基金的使用進行監(jiān)督。醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控科對醫(yī)生的診療行為進行監(jiān)督，制定獎懲制度，對違反醫(yī)保基金使用監(jiān)管條例的診療行為進行懲罰，以達到杜絕分解住院、過度診療、過度檢查等行為出現(xiàn)的目的。臨床科室負責(zé)規(guī)范地對患者進行診療，并如實將患者的診療經(jīng)過書寫完全，避免不在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的患者出現(xiàn)騙取醫(yī)保基金報銷的行為。信息科負責(zé)搭建醫(yī)院系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)的連接，將院端數(shù)據(jù)及時有效準確地上傳到醫(yī)保平臺，為監(jiān)管單位的核查提供數(shù)據(jù)支持。財務(wù)科負責(zé)參保患者的結(jié)算業(yè)務(wù)，核實患者的身份信息以及報銷金額，確保參保患者可以能夠享受到醫(yī)保報銷政策。各部門各司其職，相互協(xié)作建立醫(yī)保基金監(jiān)管的有效機制。

六、提供建議，加強醫(yī)保基金的使用與監(jiān)管

（一）可利用人臉識別技術(shù)，防止冒名就醫(yī)《醫(yī)保基金監(jiān)管條例》的第四十一條明確指出“個人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用”的行為屬于欺詐騙保行為。而在基層醫(yī)療機構(gòu)中參保人員最為常見的參保人員欺詐騙保行為則是冒名使用他人醫(yī)保憑證進行就醫(yī)的行為。目前解決該問題最主要的方法便是利用人工方式來對患者進行核對辨別，但該方法效率低，同時也易受到面容過于相似等主觀因素的影響，導(dǎo)致出現(xiàn)無法辨別的情況。因此為了杜絕該類型欺詐騙保行為的發(fā)生，建議在院內(nèi)引入人臉識別系統(tǒng)，利用該系統(tǒng)在患者入院前進行身份確認，以保障醫(yī)保基金合理安全的利用。

（二）利用互聯(lián)網(wǎng)對醫(yī)保基金的使用進行監(jiān)管

近年來，國家衛(wèi)生健康委全面推進“互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療”服務(wù)。對于醫(yī)保基金的使用監(jiān)管來說，將互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)保基金監(jiān)管工作相結(jié)合，通過數(shù)據(jù)驅(qū)動醫(yī)保基金監(jiān)管，是增強醫(yī)保基金監(jiān)管能力的重要舉措。從醫(yī)院角度分析，大部分醫(yī)保基金違規(guī)使用問題的出現(xiàn)，并非醫(yī)院有意為之。為了保障醫(yī)保基金合理高效地用，除了要醫(yī)院加強對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)以外，醫(yī)保經(jīng)管機構(gòu)也可將互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)保監(jiān)管工作相結(jié)合，搭建醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)。通過醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)信息化的技術(shù)，對醫(yī)保基金的使用進行線上監(jiān)管。在參保人進行醫(yī)保費用結(jié)算時，對醫(yī)院上傳的，不符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費用，發(fā)出提醒控制，并由醫(yī)院工作人員進行稽核，若存在問題則可立刻進行整改，該舉措可有效提高醫(yī)保監(jiān)管效率，以達到在結(jié)算前保障醫(yī)保基金使用安全的目的。基本醫(yī)療保險作為一項兼具政策性和福利性的社會保障制度，為保障全民健康筑牢了安全防線。因此南丹縣人民醫(yī)院在制度上以及各科室的協(xié)作中，從診療發(fā)生前的預(yù)防，診療過程中的監(jiān)管，診療結(jié)束后的督查等方面去保障醫(yī)保基金使用安全，實現(xiàn)提升醫(yī)保基金使用的持續(xù)性，達到為更多參保患者提供良好保障的目的。（文/何鐘梅）